แบบประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้มในผู้สูงอายุ
ชื่อสถานบริการด้านสุขภาพ ..................................... อำเภอ.................จังหวัด.....................
คำชี้แจง
ผู้สูงอายุที่มีผลประเมินพบว่า “เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อภาวะหกล้มกระดูกหัก” จะต้องได้รับการแก้ไขปัญหาตาม ประเด็นที่พบทั้งด้านปัญหาสมรรถนะส่วนบุคคล และปัญหาด้านสิ่งแวดล้อม และหน่วยงานที่ประเมินต้องส่งต่อข้อมูลไปยังหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องเพื่อการแก้ไขปัญหาที่ยั่งยืนต่อไป